ثبت الکترونیک شکایات

متن خطا

1-مشخصات شاکی (شاکی می تواند خود بیمار باشد):

نام :

نام پدر :

جنسیت :

محل تولد :

تاریخ تولد :

مذهب:

تحصیلات :

تاهل:

نسبت با بیمار :

نشانی محل سکونت:

خیابان :

کوچه:

پلاک :

تلفن محل سکونت:

نشانی محل کار :

خیابان:

کوچه :

پلاک:

تلفن :

2-مشخصات بیمار (شاکی و بیمار می تواند یک نفر باشد):

نام بیمار :

نام پدر:

تاریخ تولد :

شغل:

تاریخ بستری یا مراجعه به مطب :

شماره پرونده پزشکی:

نوع بیماری :

نشانی محل سکونت

شهر :

خیابان:

کوچه :

پلاک:

تلفن :

3- مشخصات بیمارستان / درمانگاه / مطب / دفتر کار (مشتکی عنه /عنها):

نام مرکز :

نام پزشک معالج :

جنسیت :

تخصص:

شماره نظام پزشکی :

نشانی

شهر :

خیابان:

کوچه :

پلاک:

نوع مرکز :

4- نام و عنوان کسانی را که از آنها شکایت دارید ذکر نمائید .

نام :

5- آیا محل دیگری نیز شکایت مطرح شده است؟

نام :

6- علت طرح شکایت :

نام :

7- موضوع و دلائل شکایت:

8- اطلاعات تماس:

شاکی محترم دقت فرمایید، مراحل رسیدگی به شکایت از طریق اطلاعات زیر به شما ابلاغ می گردد:

شماره موبایل جهت اطلاع از مراحل رسیدگی به شکایت:

آدرس پست الکترونیکی:

ثبت الکترونیک شکایات

1-مشخصات شاکی (شاکی می تواند خود بیمار باشد):

2-مشخصات بیمار (شاکی و بیمار می تواند یک نفر باشد):

نشانی محل سکونت

3- مشخصات بیمارستان / درمانگاه / مطب / دفتر کار (مشتکی عنه /عنها):

نشانی

4- نام و عنوان کسانی را که از آنها شکایت دارید ذکر نمائید .

5- آیا محل دیگری نیز شکایت مطرح شده است؟

6- علت طرح شکایت :

7- موضوع و دلائل شکایت:

8- اطلاعات تماس:

شاکی محترم دقت فرمایید، مراحل رسیدگی به شکایت از طریق اطلاعات زیر به شما ابلاغ می گردد:

شماره موبایل جهت اطلاع از مراحل رسیدگی به شکایت:

تبلیغات کلیکی

جدیدترین اخبار ، مقالات و مطالب کانال های تلگرام در بی تیتر