ثبت الکترونیک شکایات

متن خطا

1-مشخصات شاکی (شاکی می تواند خود بیمار باشد):

نام :
نام پدر :
جنسیت :
محل تولد :
تاریخ تولد :
مذهب:
تحصیلات :
تاهل:
نسبت با بیمار :
نشانی محل سکونت:
خیابان :
کوچه:
پلاک :
تلفن محل سکونت:
نشانی محل کار :
خیابان:
کوچه :
پلاک:
تلفن :

2-مشخصات بیمار (شاکی و بیمار می تواند یک نفر باشد):

نام بیمار :
نام پدر:
تاریخ تولد :
شغل:
تاریخ بستری یا مراجعه به مطب :
شماره پرونده پزشکی:
نوع بیماری :

نشانی محل سکونت

شهر :
خیابان:
کوچه :
پلاک:
تلفن :

3- مشخصات بیمارستان / درمانگاه / مطب / دفتر کار (مشتکی عنه /عنها):

نام مرکز :
نام پزشک معالج :
جنسیت :
تخصص:
شماره نظام پزشکی :

نشانی

شهر :
خیابان:
کوچه :
پلاک:
نوع مرکز :

4- نام و عنوان کسانی را که از آنها شکایت دارید ذکر نمائید .

نام :

5- آیا محل دیگری نیز شکایت مطرح شده است؟

نام :

6- علت طرح شکایت :

نام :

7- موضوع و دلائل شکایت:

8- اطلاعات تماس:

شاکی محترم دقت فرمایید، مراحل رسیدگی به شکایت از طریق اطلاعات زیر به شما ابلاغ می گردد:

شماره موبایل جهت اطلاع از مراحل رسیدگی به شکایت:

آدرس پست الکترونیکی: